疾病诊断相关分组付费新模式下，医疗机构该如何更好应对

2019 年国家医保局等四部委颁发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定在全国选择30个城市作疾病诊断相关分组（DRG）付费改革试点，2020年模拟运行，2021年全面实行。

近年来，随着我国老龄化进程的加快及居民健康意识的提高，我国医保支出不断攀升，医保结存资金的支付能力急剧下降，在降低运行成本、保障医疗质量、不断提升医疗水平的前提下实施医保控费成为长期而艰巨的任务，因此，DRG 支付方式变革应运而生。

疾病诊断相关分组是综合考虑患者的疾病诊断、治疗方式、个体特征等因素，按照临床过程相近、资源消耗相似的原则，将病例进行分类的一种患者分组方案。该方案基于病例组合的思想，对每个DRG组赋予相应权重，进而建立结构化的患者分组编码体系和标准化的评价指标，以反映医疗服务的产出、效率、质量，为医疗服务评价提供标准化工具，为医保支付方式改革提供重要技术支撑，同时也为医院内部绩效考核提供精细化手段。

DRG就是针对疾病诊断的相关分组，其基础特征就是以操作以及诊断为基础，将其作为病例组合基础材料，并对于患者本人的个体特征进行综合的考量，医院可以将类似病例分到同一组中。DRG对于综合医院绩效评价的内容主要包括医疗服务安全、医疗安全、医疗服务能力、学科发展的均衡性。DRG是医学发展中使用相对比较广泛的方式，其可以对于病例进行组合，是评价较为客观的方法之一。DRG的指标加权综合评价方法其可以为医院绩效评价的体系的建立奠定基础，医生在对于绩效进行具体评价过程中，应了解医院实际情况，并对医院绩效评价产生的结果进行解释，使DRG综合医院绩效评价体系更加完善，其满足医院工作的需求。

长期以来，我国医院成本管理是基于财务视角展开的，就是最大限度地减少支出、控制成本，并以成本指标作为绩效管理的重要依据。医院的成本管理实践始终不能跳出降低成本的误区，导致医院注重短期效益，片面追求成本节约，甚至为降低成本而降低成本，导致“该减的没减、不该减的减了”，造成医院竞争力下降。另外加上医保按项目付费的后付制方式导致医院热衷于增加收入来获取收益，即通过扩大规模、增加工作量、提供更多服务项目来实现收入的增加，缺少控制成本的内在动力，忽视医疗资源的合理配置与有效使用。这在一定程度上导致医疗费用过高、过快增长，影响医保资金的合理使用。

DRG支付方式情况下，医保按照疾病诊断分组确定的支付标准为医院的盈亏临界点。这会促使医院将支付标准作为医院成本管理的目标，将成本控制在 DRG 支付标准以内，否则就会出现亏损。因此，医院运营管理将从成长时代转向成本时代，以DRG支付标准来倒逼成本控制，促使医院拓宽成本管理范围，从医疗价值链视角来管控成本，并提供了将成本、质量、效率有效整合为一体的政策框架。

医院要控制 DRG 病种成本，就必须规范医疗行为、合理用药、合理检查，杜绝诱导需求、过度医疗，同时还必须提高工作效率，如缩短住院天数，缩短检查、手术、治疗等候时间等。这就要求医院的一些活动，如人力资源管理、科研及技术开发、药品耗材及劳务采购、后勤、运营等管理活动等有机地整合起来，做好计划、协调、监督和控制等各个环节的工作，使它们形成以医疗业务处理为基础，从医生接诊、诊疗服务、科室管理、后勤服务等环节真正按照“链”的特征实施的业务流程，使医院各项活动形成一条珍珠般的“链”，实现医院的成本控制与价值提升。

因此，在DRG支付方式下，医院的成本管理必须从财务视角转向医疗价值链。医院不应该单纯地为降成本而降成本，而是将降成本与医院发展、技术提高、效率提升有机统一起来，形成医院全员、全院、全过程具有高度一致性的成本控制机制。

对于医院来说，DRG的全面铺开，势必会对医院的整体管理模式产生巨大的影响。医院的成本主要由药品、检查费用以及卫生用品构成，对此，医院可以借助DRG构建相应的成本管理体系，合理的科室预算成本，最有效地控制成本策略就是在事件发生以前，依据不同科室的病种组成以及成本情况制定标准，让药物使用更有规划；对于重点项目医院可以结合全市的平均数据进行比较，找出自身不足，然后合理制定各个病组的药物、材料使用，实现成本控制，加强对异常费用追溯分析，按期组织临床路径分析工作，关注高、低倍率的病例，以便达成资源的合理分配。

此外，在医院管理中绩效评价是为了实现医院的战略目标而进行了医院内部管理。绩效评价可以提高部门和工作人员的工作绩效，进而完成医院的战略目标。DRG是绩效评价中的重要方式，医务人员通过DRG可以及时充分的了解医院的服务情况，对工作人员在医院中所承担的角色进行更加明确和合理的安排，做到整体布局，合理安排。通过DRG可以对医院的目标和考核制度等一系列活动的安排及变化进行及时的了解，以便其及时改变自己的工作目标和内容等。

在绩效评价中，DRG始终贯穿其中。例如在绩效计划和目标制定时，医务管理人员在利用DRG时，确保制定的绩效目标和计划得到工作人员的认可，这样在计划执行时才能没有阻力，保障计划的顺利进行。在评价时，DRG可以确保评价的公平公正，让所有的工作人员都能够认识到自己工作中的不足，对于优秀工作人员也要给予充分的肯定和奖励，激发工作人员工作的热情和对考核制度的认同。

另外，DRG在绩效结果的应用过程中，也要进行充分的沟通交流，绩效作为工作人员薪资和职务变迁的主要依据，关系着工作人员的自身利益，因此，在应用过程中要格外慎重，确保每个工作人员的合法利益得到有效保证。总之，DRG是绩效评价中的重要部分，贯穿绩效评价的各个环节。医院要高度重视DRG，从不同层面不断对DRG工作进行完善和改进，使工作氛围更加和谐健康，使DRG绩效评价成为医院管理中自然而然的事情。

需要重点强调的是，DRG本质上是基于医疗价值进行付费，一旦DRG全面实施，临床路径是 DRG 收付费改革的重要基础，要根据住院患者疾病的发病机制及并发症等实际情况科学合理地制定智能化、高效率的临床路径，并将其及时纳入医疗质控监管体系，定期评估，持续改进，不断提升质量，从而形成有效的科学的闭环管理。科学合理高效的临床路径不仅可以约束和规范诊疗行为，减少甚至杜绝医生检查的随意性，还可以有效提高医院的成本管控效率，促进医疗资源的合理高效利用。

综上所述，我国老龄化趋势难以避免，人们对健康的需求也与日俱增，急需加大医疗改革，推动医保支付、慢性病的改革。想要解决人们健康消费以及医院增长收入的需要，需要DRG控费工具的有效引入。

2020年老龄人口已经达到总人口数的17%，而老年人的慢性病占到死亡病例的前三，生命的保障和延长都需要配套的医疗设施来保障，再加上医保的资金缺口，改革是必然趋势。

DRG支付方式将促使医院的成本管理具有外延性特征，管理视角将会从内部向外部转化。医院在保持公益性发展方向前提下，如何做好成本管控，进一步提高医疗质量，提高工作效率，成为推进医院可持续发展的重中之重。未来，医院要从传统的事后核算转变为成本预测，科学合理的使用DRG医保支付模式，减少医疗成本的浪费。

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