银保监会为“惠民保”划红线！重点查处这些行为

中国银保监会人身险部下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》。通知强调，定制医疗保险产品的设计开发和管理应严格遵守监管制度。应基于必要的历史数据，结合当地特点，合理预估参保人数规模，做好保费测算和费率厘定，科学确定价格。

通知指出，保险公司开展定制医疗保险业务，应遵从商业保险经营规律，市场化运作。按照经营可持续、风险可控的基本原则，合理制定保障方案、科学确定责任范围。

保险公司开展定制医疗保险业务，应因地制宜，保障方案要体现地域特征，契合参保群众实际医疗保障需求。鼓励将目录外医疗费用纳入保障范围，满足参保群众多层次多样化的医疗保障需求。

在强化可持续经营开展专业服务方面，通知指出，保险公司应对定制医疗保险业务进行合理的风险评估和清晰的分析判断。应健全完善各项内部管理制度，加强专业能力建设，运用科技手段有效管控不合理费用，提升运营管理能力，提高管理服务效率，增强风险控制能力。

保险公司开展定制医疗保险业务，应具备稳定、专业、规范的服务能力，并具有与开展业务相适应的信息系统，以满足参保人对医疗保障服务的持续性需求。应通过具备资质的互联网平台接受在线投保，并遵守互联网保险的相关规定。通过第三方合作机构提供特药等服务的，应符合国家有关法律法规要求。

通知指出，属地银行保险监管部门应重点查处以下违规行为：保障方案缺乏必要的数据基础；未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案；参与恶意压价竞争；违规支付手续费；夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；利用不正当手段套取、骗取医疗保险基金；冒用政府名义进行虚假宣传；泄露参保人信息或擅自用于其它用途等。

银保监会征求意见 定制医疗保险产品设计应合理预估参保人数