2020 CHDC｜张戈军教授：TAVI治疗主动脉瓣病变相关心衰的发展和现状

随着我国人口老龄化的加剧，高龄主动脉瓣病变患者越来越多，而心力衰竭是各种心脏病的严重阶段，这些患者中会有一部分发展为心衰。对于主动脉瓣病变，过去外科主动脉瓣置换术一直是标准的治疗方案，但是外科手术风险较高，很多合并心肺功能不全或其他疾病的高龄患者不能耐受此手术。近年来，经主动脉瓣植入/置换术（Transcatheter arotic valve implantation/replacement，TAVR/TAVI）逐渐兴起，现在已经成为外科高、中危的主动脉瓣病变患者的主要治疗方法，与传统手术相比，TAVR/TAVI具有疗效高、创伤小、恢复快等优势。

在2020年“重症心脏病大会”晚期心脏病分论坛上，中国医学科学院阜外医院的张戈军教授以“TAVI治疗主动脉瓣病变相关心衰的发展和现状”为题，对 TAVI的发展历史、在主动脉瓣病相关心衰的治疗情况以及存在的问题进行了详细介绍。

TAVR发展史

1989年，Henning Andersen受到冠状动脉支架的启发，在一头80公斤的猪身上完成了全球首例TAVR手术，2002年，首次在人体上实现了这种治疗方法，这是继经导管的肺动脉瓣置换术后，人们掌握的第二种经导管的瓣膜置换技术。随着器械和技术的发展，2010年，葛均波院士完成了我国第一例TAVR手术，由于我国这方面起步较晚，当时仍然使用的是国外的器械。但是仅仅两年之后，我国第一个自主研发的主动脉瓣的介入瓣膜VenusA-Valve问世，奠定了该技术在我国发展的物质基础。

图1 TAVR发展历史

目前，已经有多款瓣膜进入中国市场角逐，从全球来看，TAVR/TAVI技术的发展也相当迅速，迄今为止，在全世界的累计完成量已经超过50万例。

张戈军教授以德国为例，介绍了TAVR/TAVI大致的发展情况。2008年以前，德国的主动脉瓣移植均是通过传统的外科手术进行。2008年，TAVR/TAVI开始在其中占据一定的份额，但这个比例相当低，仅为4.5%，2009年便增加到20%。直到2018年，TAVR/TAVI已经超过外科手术成为主动脉瓣病变的主要治疗方法。从德国的TAVR/TAVI发展路径我们也差不多可以窥见全球的一个变化趋势。

图2 德国TAVI在主动脉瓣病变中的占比变化

TAVR/TAVI循证医学研究

基于这项技术如此庞大的临床实践的数量，许多的循证医学研究也都相继开展。

PARTNER I是世界首个大型的TAVR队列研究，也是迄今为止唯一将TAVR分别与保守治疗和主动脉瓣置换手术（SAVR）相比较的随机临床试验，其结果于2011年发表于新英格兰杂志上，TAVR组全因死亡以及严重卒中率显著低于保守治疗组。

图3 TAVR循证医学发展

PIVOTAL研究则对比了外科手术高危患者接受TAVR和SAVR的效果，5年随访结果显示，TAVR治疗的效果并不亚于外科手术，在某些方面甚至优于外科手术。

NOTION研究则是首个对比外科手术低危患者接受TAVR和SAVR效果差异的随机对照临床研究，6年随访结果发现，对于外科低危患者，TAVR组的6年全因死亡率与SAVR组无显著性差异，瓣膜血流动力学6年随访结果显示，TAVR组优于SAVR组，瓣口面积更大，跨瓣压差更小。而对瓣膜耐久性的研究显示，TAVR的瓣膜耐久性不亚于外科，甚至在某些方面优于外科。

正因为这一系列的研究显示出的优越性，TAVR/TAVI的适应证也在不断发生变化，最开始的时候仅仅在一些不能进行外科手术的患者中进行，现在很多医院也开始对中低危的患者进行TAVR/TAVI治疗。

TAVR在中国

随着我国人口老龄化的加剧，退行性病变已经成为主动脉瓣狭窄的首要病因。据统计，我国75岁以上老龄人口达4480万，重度主动狭窄患者150万，约有50万主动脉瓣狭窄的患者需要进行TAVR/TAVITAVR治疗。

图4 TAVR/TAVI在中国

但是由于我国起步晚，自开展TAVR/TAVI手术以来，累积完成量仅为7000余例。虽然我国还处于TAVR/TAVI的初级阶段，但是发展势头非常迅猛，全国有超过200家中心开展了TAVR/TAVI手术，已经有四个商业化瓣膜可以用于临床，下一代瓣膜已经在研发的路上。

“最近刚批下来一个[81] 可回收的瓣膜，如果第一次放置位置不是很理想的话，它可以被回收回来之后再放一次，这样给医生一个试错的机会，做一些比较复杂的病变的时候，医生的压力相对要小一些。”张戈军教授介绍道。

而从我国第一个商品化瓣膜VenusA-Valve的5年随访的结果来看，它的结果也是非常不错的，显示出了良好的应用前景。可以预见，将来我国TAVR技术的发展将会更加欣欣向荣。

TAVR治疗瓣膜性心衰

瓣膜性心衰是我国慢性心衰的常见病因，谈到TAVR/TAVI对瓣膜病相关心衰的疗效，张戈军教授还分享了一些具体的临床病例。从这些病例中可以看到TAVI/TAVR对主动脉瓣病变相关的心衰具有相当不错的治疗效果，在大多数情况下，患者的心功能都能够在术后得到改善。但是在手术过程中，要注意规避循环崩溃的情况，对于极低射血分数的患者，可以运用多种辅助循环手段例如IABP和ECMO来保障手术的顺利进行。张戈军教授特别强调，过程中一定要重视团队协作，尤其是在重症患者中。

当然，TAVI/TAVR也仍然有很多有待完善的地方，某些亚组的识别和治疗仍然存在一些问题，比较显著的就是低左室射血分数低跨瓣压差的患者，通过何种手段筛查这部分人群，让患者真正从TAVR/TAVI中获益，目前尚未取得共识。其他还包括中度狭窄合并心衰患者的TAVR/TAVI能否作为药物治疗的有效补充，合并心衰的主动脉瓣狭窄治疗风险的评估，合并心衰的主动脉瓣反流患者的TAVR/TAVI比较困难，还需要借助新技术的研发等等问题。

总之，TAVI/TAVR在我国的缺口是巨大的，虽然还面临着一些问题，但是相信这项技术会造福越来越多的患者，让更多人群获益。