深圳重疾补充保险标在即 六岁惠民保还能继续“失血运营”吗？

近日，健康界从国义招标股份有限公司官网处获悉，《深圳市医疗保障基金管理中心2021-2024年度重特大疾病补充医疗保险承办服务项目项目编号：0724-2100D19N0355）公开招标公告》（简称“公开招标公告”）已于2021年2月4日公开发布。

此次招标时间跨度为合同签订日起至2024年6月30日止。期间，承办机构所需提供的服务包含2021年7月1日至2023年6月30日期间的重特大疾病补充医疗保险承保、理赔业务以及2023年7月1日至2024年6月30日重特大疾病补充医疗保险的理赔延续期业务。

据悉，发起于2015年的深圳重特大疾病补充医疗险（简称“重疾补充保险”）被视为全国首个惠民保项目。作为业内标杆案例，如今火爆各地的惠民保项目，具备的“政府介入型商业保险、低保额、高保障、带病体可参保、提供特药及增值服务”等特征，都可在其中窥得一二。

2020年底，原保监会副主席魏迎宁在公开发言中指出，“健康保险在中国开展过程中，大致上出现了三次热点：一是重大疾病保险，这是起步；二是百万医疗保险；三是今年以来被大家所热议的惠民保医疗保险。”

业内人士的认可源自惠民保项目实打实的数据增长。有不完全统计，截至2020年12月31日，全国有65个城市，落地了99个惠民保项目，参保人超过3000万人。健康界不完全统计显示，目前已有超24家保险公司和20余家第三方平台（TPA）深入惠民保大潮。

深圳重特大疾病补充医疗险作为业内首个“吃螃蟹的人”，其采用“由深圳市人力资源和社会保障局主办，通过政府采购由中标的商业保险公司承办运营，保费标准执行中标商业保险公司的投标竞价。”的项目执行方式既给产业界带来了相当的借鉴，又确实提供了一种创新支付模式。

2021年是重疾补充险公开招投标的第四次。在银保监会人身险部下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》，以全面规范城市定制型商业医疗保险（即“惠民保”）的背景下，今年重疾补充险公开招投标可能会产生哪些变化？健康界就此咨询了业内人士及专家。

重疾补充保险运营情况如何？

2015年，深圳市人力资源和社会保障局关于印发《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》的通知，其中明确，参保人员可享受待遇包括，在同一社会医疗保险年度内：

1. 参保人住院时发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由承办机构支付70%；

2. 参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万元。

最终平安养老保险股份有限公司深圳分公司（简称“平安保险”）成功中标，以20元每年/每人的参保价格提供上述保障。

根据深圳市人社局相关负责人介绍，参保人付费分三种情况，深圳基本医保一档个人账户余额达到上年度在岗职工年平均工资5%（当年度以3632元计算，此后有上涨）以上的，保险费可从个人账户中划扣；不满足此条件及二档、三档参保人，保险费由个人现金支付；享受低保居民，分别由市民政和残联部门统一办理缴费。

数据来源：深圳市医疗保障局 健康界整理

这一保障采取自愿参保的方式，个人账户划扣参保人无需办理额外手续，但若不愿意参保，可以根据相关退出机制，退回已划扣的缴费。此外，需要自行缴费人群，可以通过多种线上、线下方式进行参保。

低保费、高保额的保障模式加之政府背书，重疾补充保险这一创新保障模式获得了消费者的支持。

根据日前深圳市医疗保障局公布的2017-2020年《深圳市重特大疾病补充医疗保险业务承办合同》履约验收结果显示，2017医保年度深圳重疾险业务参保人数6,244,835人，2018医保年度深圳重疾险业务参保人数7,063,607人。按照2018年12月深圳全市基本医疗保险参保1466.92万人计算，当年度参保率超48.15%。

数据来源：深圳市医疗保障局、健康界

在赔付方面，重疾补充险保险承担起了“减轻大病患者医疗负担、显著提高重特大疾病保障水平”的责任。根据深圳医疗保障局公布的数据，截至2020年3月31日，五个医保年度合计赔付8.7亿元，受益人数6.9万人，人均赔付1.2万元。

此外，深圳市医保局发布的2017-2020年履约验收结果公告还显示，“本项目收取总保费385,627,401.79元,实际理赔支出406,673,596.55元,理赔支出占总保费比例为105.46%，其他运营费用20,394,178.08元，按照其他运营费用需控制在理赔支出总额的3%计算为12,200,207.89元，增值税及附加为零，按照其他运营费用3%计算的亏损为33,246,402.65元。”

保本微亏遭质疑，定价尺度难界定

值得注意的是，按照深圳市医疗保障局公布的验收结果，目前重疾补充险仍处于亏损状态。根据验收结果推算，其亏损原因主要包括实际理赔支出超过总保费收入以及其他运营费用支出。

目前，绝大多数公司都坚持以“保本微利”的方式运营惠民保项目。健康界不完全统计显示，市面上惠民保项目大多集中在百元以内。其中2020年推出的深圳专属医疗险365元/人/年的价格已属业内价格较高的产品。但是作为一款“保费全年龄统一、允许带病体投保、保证续保（3年或6年）”的政府背书型商业保险，其价格对比百万医疗等纯商业保险仍有相当的优势。

在2020年惠民保的热火之下，不少参与方甚至愿意以“保本微亏”的方式参与到惠民保的运营当中。以已经连续三次中标重疾补充保险的平安保险为例，根据项目各年度验收结果来看，其亏损一直在持续，但却不影响平安保险多年连续参与招标的积极性。

保司愿意以“保本微利”甚至“保本微亏”的方式承办惠民保，主要的考量大多在于寻求一个业务增长的新机会，以及通过此类普惠型产品提升消费者对中长期医疗险的了解或渗透。

不过，健康界通过走访调研了解到，“保本微亏”的做法受到了部分业内人士的质疑。一位在保险产业工作多年且较早参与到惠民保项目建设的人士对健康界表示，部分保险公司采取“保本微亏”的方式运营惠民保以迅速抢占市场，涉嫌不正当竞争，长远来看会损害投保人利益。该人士续称，深圳重疾补充保险已经运营多年，在已有相关精算数据的前提下还处于亏损状态，说明参与保司存在恶意压价的行为，涉嫌违反反垄断法。

健康界就此咨询了北京京师律师事务所合伙人、北京市律协第十届证券法律专业委员会委员张式杰律师，对方表示：认定参与保司是否违反《反垄断法》，有两个前提： 1.是否属于具有市场支配地位的经营者；2.是否存在滥用市场支配地位的情形。《反垄断法》第十八、十九条规定了认定市场支配地位的因素和情形。结合相关规定，如果该保司被认定或推定具有市场支配地位的情况下，并且确实提供了低于成本价的商品或服务，才存在违反反垄断法的可能。此外，从以上信息看，尚不存在《反不正当竞争法》规定的情形。

从长远角度来看，惠民保的微亏运营模式其实很难持续。一位业内人士告诉健康界，惠民保产品多为一年制，如果保司无法从中盈利或建立持续化运营能力，来年可能就会停止销售、承办相关产品，这对产业和消费者而言都是莫大的伤害。

魏迎宁认为，（惠民保）要想可持续发展，应该求得投保人和保险公司之间双方的利益平衡，让保险公司获得合理的利润，让投保人减轻高额医疗费的负担。此外，还不能一味降低保费，使保险责任过小。“惠民保”要规范且可持续应该扩展保险责任，科学定价，防止误导，社会化经营。

只是目前在惠民保“盈亏”方面尚无明确规定，保险的产品特性也导致其若想将盈亏控制在合理的范畴，还需要走更长的探索之路。

在这方面，浙江金华大病保险制度或许提供了一个比较有价值的参考。金华市医疗保障局江小州曾撰文介绍，该项目按照保费“收支平衡，保本微利” 的原则，明确商保公司分享盈余额的10%，承担亏损额的15%，其余由大病保险基金分享或承担，实现 “政保”双赢。

政策影响下产业逐步规范，2021或迎来哪些改变？

作为城市普惠型商业补充险的代表，业内人士普遍希望政府能够承担起惠民保的部分监管责任。健康界曾在《超50城上线惠民保项目，爆发性增长能持续多久？》系列文章中详细分析了政府介入惠民保所带来的参保率提升、赔付方式创新及可持续能力提高等诸多优势。其间也有多个业内人士对健康界表示了期待政府提供包括脱敏医保数据开放、背书、建立行业规范等在内的系列支持。

2020年11月20日，中国银保监会人身险部发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》（简称“通知”） 被视为惠民保产业即将迎来政策规范的标志。

《通知》明确提及要发挥市场机制作用服务民生保障、强化可持续经营开展专业服务、压实主体责任规范经营行为。此外《通知》还强调重点查处保障方案缺乏必要的数据基础；未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案；参与恶意压价竞争；违规支付手续费；夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；利用不正当手段套取、骗取医疗保险基金；冒用政府名义进行虚假宣传；泄露参保人信息或擅自用于其他用途等九大违规行为。

《通知》发布的背景下，2021年惠民保会有什么变化？

随着监管政策不断出台，惠民保产业或将进入规范发展的阶段。根据近日银保监会下发的《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，第四条“保险公司应当科学合理确定短期健康保险产品价格”的规定来看，保险公司刻意压价以谋求市场占有率的方式将无法继续。

水滴保险研究院近日发布的《2021年互联网健康险趋势分析》认为，惠民保的保障期限为一年，2020年各地推出的惠民保今年将交出首张成绩单，并且面临续保的考验。不同城市的惠民保今年将逐渐出现分化，定价不合理、经营管理不善、参保率不高的城市惠民保很可能因为亏损难以为继。预计今年上半年将正式实施，惠民保也将进入规范发展的阶段。

而针对此次深圳重特大疾病补充医疗险招标情况，赵衡分析，“如若成功竞标深圳重特大疾病补充医疗险项目，对保司而言意义还是很大的，毕竟参保人群基数广。”

不过赵衡并不看好深圳项目背后的二次转化可能性，“因为毕竟是政府半强制项目，要是跟在后面再做开发，卖其他保险，用户会有意见，影响政府信誉。所以（即便成功竞标，也）只能就项目本身来看，对保费和用户的增加都不会有什么变化。”

据了解，2021-2024年度深圳重特大疾病补充医疗保险承办服务项目开标时间定于2021年2月23日9时30分00秒（北京时间）。往年参与招标项目的公司包括中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司、平安养老保险股份有限公司深圳分公司、泰康养老保险股份有限公司深圳分公司、中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司。

今年究竟哪个公司可以成功中标？2021年惠民保产业还将迎来哪些变化？健康界将保持持续关注。