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为什么“病人”越来越多

  • 来源:互联网
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  • 2019-12-23
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为什么“病人”越来越多

文/唐金陵

发于2019.12.23总第929期《中国新闻周刊》

减轻病人的痛苦,是医学介入的原始理由。到了20世纪,一切都变了。科学武装了医学:科学创造了机器,机器可以看到肉眼看不到的东西,扩展了医学可干预的疆域,为医学找到了一片可大有作为的全新的天地。从此,科学重新定义了疾病,也重塑了医学的实践模式。

防患于未然是医学的良好愿望,科技使它成为了可能。早发现、早治疗,自然就成了现代医学不证自明的信念;发现无症状的早期疾病,也就成了医学技术发展的主要推动力。在没有病痛时介入,成了医学新的使命。技术的进步,联合使用多种技术,或是降低诊断切点,都是更早发现无症状病人的有效方法。

例如,CT发现50%的吸烟者肺部存在可疑癌肿的结节,尸检发现70岁以上的男性中80%有微小的前列腺癌。在两小时血糖的标准上,再加上空腹血糖和糖化血红蛋白两个诊断指标,中国将会立即增加70%的糖尿病病人。高血压的诊断切点曾降低过5次,在中国人群每次降低都会增加约70%~80%的高血压病人。有症状的病人似乎只是冰山一角,而无症状的病人则是水下的冰山,发现和治疗无症状的早期病人是个广阔的天地。

几十年早发现早治疗的运动之后,诊治无症状的病人的确成了医疗服务巨大的组成部分。例如,1990~2017年间,中国甲状腺癌发病率快速升高,死亡率只略有增加,二者差别不断扩大,说明存在不断增加的过度诊断。2017年,甲状腺癌发病率已是死亡率的6倍,说明临床上6个甲状腺癌中4~5个都是无症状的。其他很多癌症都呈现类似的过度诊断的现象。

不过,中国甲状腺癌过度诊断的程度还远没有达到顶峰。过度诊断的极端情况曾发生在韩国。2011年,在韩国临床上100个甲状腺癌病人中大约99个都是无症状的。不过,虽然癌症的过度诊断在中国已经显现且呈继续增加的趋势,但在高血压、高血脂与糖尿病领域,过度诊断的形势似乎更加严峻。

我们的一项研究显示,仅仅由于降低“三高”的诊断切点,2002~2009年间中国就新增“三高”病例3.6亿。假设都给予2010年的平价药物治疗,仅治疗新增病例的药物总费用就高达2700亿元人民币,相当于2010年中国政府医疗卫生总投入的56%。如果中国采纳2017年美国再次降低的高血压诊断切点,中国将会再增近3亿多高血压病人。如果中国也采纳美国最新的糖尿病诊断标准,中国将会出现近4亿糖尿病前期“病人”。

在冠心病方面,中国著名心血管病专家胡大一教授曾指出,过去十年间心脏冠脉介入治疗在中国增加了4~5倍,这不可能单纯是发病率升高的结果,可见很多接受治疗的病人是检查发现的早期无症状的病人。但是,研究表明,介入治疗在无症状稳定型心绞痛病人中是无效的。

早发现的全部意义都在于后续干预措施的效果。如果没有有用的后续干预措施,对这部分病人的诊断就是徒劳的,就是过度诊断,对他们的治疗就是过度治疗。那么,疾病筛查的效果究竟如何呢?

以高血压为例,在中国一般高血压病人中,未来10年内约有5.6%的病人会发生心肌梗死或脑卒中,其余的病人不会发生。降压药能将这个风险降低30%,即在1万个受治的高血压病人中,最终只有168例病人会真正从治疗中受益,预防了心血管事件的发生。真正需要治疗和不需要治疗的比例为1:60。

体检是发现无症状疾病的常见途径之一。丹麦一项总结了16个随机对照试验的系统综述发现,体检既不能降低总死亡率,也不能降低癌症和心血管病的死亡风险。

大量证据说明,科学、金钱和医学的良好愿望有着复杂而又微妙的关系,是共同推动医学筛查进程的力量。我们总认为科学是中立的,其实它一直都受着金钱的影响。国际医学期刊《柳叶刀》的主编Richard Horton曾说:“认为科学曾有一段中立、自省、无私、放之四海而皆准的黄金时期,纯属胡扯。”美国约翰

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