药的两难

　　以前，药就在那里，却买不起。后来，药还在那里，却买不到。

　　昂贵的抗癌药能报销，这让身患绝症的人看到了希望。可这同时意味着，要为13多亿人基本医疗护航的医保体系将面临挑战。

　　医保局很难，医院很难，医生很难，病人也很难。但再难，医保这艘巨轮都必须要往前走。

　　“谁家还没个病人”，无解之症，有药可医，一粒抗癌药和一粒感冒药，都很重要。

　　制度改革牵上市场之手，效率与公平，关乎生与死。

　　周洋的手机收到了一条新的新闻推送，“4.4元的话，4太多，中国人觉得难听，再降4分钱，4.36元，行不行?”

　　2019年11月28日，我国医保制度建立以来最大一轮医保药品目录调整谈判宣布收官。同时，一段出自谈判现场的“砍价”视频走红网络。

　　“把一款治疗2型糖尿病的药物达格列净片的价格从5.62元成功砍到4.36元，比起原先每片16.29元的市场价，谈判后药品降价幅度达到73%。”自从2017年父亲患上非小细胞肺癌，周洋阅读偏好的改变在APP新闻推送中表现得很明显。

　　不用再有更多信息，周洋清楚这锱铢必较的4分钱，在医保体系中意味着什么。

　　生命无价，可很多时候想救命，代价却极为昂贵。周洋的父亲是价格不菲的抗癌药进入医保目录的受益者，即便如此，两年多来曲折的买药经历，依然数次让这个普通家庭跌入“治还是不治”的两难境地。

　　同样两难的还有刚成立一年多的国家医疗保障局。作为“三医”(医院、医保、医药)中的“钱袋子”，握着有限的资金，医保局必须一刻不停地算账:把相当于普通感冒药价格数百倍的费用划给一个人吃抗癌药，公平吗?更现实的问题是，医保负担得起吗?

　　昂贵的救命药

　　“命就是钱。”2018年，《我不是药神》上映，主角程勇第一次去到印度的格列宁仿制药厂时说出的这句台词，让观众记忆深刻。

　　在此一年多以前，现实早让周洋一家真切体会到这4个字的含义。

　　2017年2月，周父在湖南老家的一家三甲医院确诊为非小细胞肺癌，当时疾病已处于三期末，没有了手术条件。不幸中的万幸，基因检测找到了周父基因突变所表达的特定蛋白质，这意味着他可以通过服用特定靶向药物来进行治疗。

　　“靶向药物”因《我不是药神》被许多普通人所知。电影中，只要持续服用格列宁，慢性粒细胞白血病患者的身体状况就能显著改善。

　　周父的主治大夫、有20多年肿瘤治疗经验的医生张文清把靶向药物比作带有目标识别能力的导弹。肿瘤细胞表面有正常细胞没有的特异性蛋白质，靶向药据此来识别癌细胞，“定点杀灭。”

　　除了慢性粒细胞白血病和非小细胞肺癌，部分乳腺癌、直肠癌患者也可以通过靶向药来延续生命。

　　用药前，58岁的周父频繁咳嗽，脸色长期发黑，走上几步就喘个不停。服药不到一个月，他的面容明显白净了，在医院后期能与病友、医生自如地聊天，出院后还时不时去公园散步。“好了好了，一顿又能吃下一碗饭了。”路上遇到熟人关心，周父都开玩笑回答道。

　　与神奇的疗效相伴的，是高昂的价格。治疗乳腺癌的靶向药“赫赛汀”在2017年全球十大畅销抗癌药榜单上排名第三，单支费用为2万余元;2017年在国内上市的肺癌靶向药“泰瑞沙9291”每盒价格5万余元，一盒只够吃一个月。

　　当时，这两种药物在我国都未进入医保，患者需全自费购买。

　　确诊4个月后，周洋的父亲开始服用“泰瑞沙9291”。2018年前三季度，这款被视为肺癌患者“神药”的靶向药，在中国市场销售额达到了18.5亿元。看起来是巨大的金额，但若做一下除法就能知道，4000多个病人9个月就能“吃”掉这么多钱。

　　国家癌症中心的数据显示，我国平均每天有1万人确诊癌症。其中，适合靶向治疗的人是少数，负担得起靶向治疗费用的更是少数中的少数。

　　每天吃一颗价值1600多元的药片，不到一年时间，周洋父母40多万元的积蓄消耗殆尽。

　　周洋在一家大型通信企业做程序员，月收入3万多元。父亲患病前，他刚在北京北五环外买了一套60多平方米的房子准备结婚，每个月还房贷就超过1万元。

　　想要救父亲的命，周洋只有卖房一条路。

　　“消失”的医保药

　　除非抗癌药能进医保。

　　2017年7月，通过人社部与制药企业的谈判，18种抗肿瘤药物进入医保药品目录乙类范围，其中就包括治疗乳腺癌的“赫赛汀”。但周洋把那些复杂的西药名字反复看了很多遍，也没有发现“泰瑞沙”。

　　2018年6月，国家医保局会同人社部、国家卫健委、财政部等启动了目录外抗癌药医保准入专项谈判工作。2018年10月，17种抗癌药纳入医保报销目录，与平均零售价相比，降幅达56.7%，大部分进口药品谈判后的支付标准平均比周边国家或地区的市场价格低36%。

　　这一次，“泰瑞沙”名列其中。进入医保后，这款抗癌药价格降至15300元，按照周父的报销标准，每盒自付额仅2500多元。

　　从5万元到2500元，对周家人来说，无价的生命终于有望“有价”治疗，而且价格还不算贵。

　　2018年底，新一轮抗癌药进医保政策开始落地，周洋四处打听哪里能买到便宜的“泰瑞沙”。

　　在老家那样一个中部地区的三线城市，医生直截了当地告诉周洋“医院没进这个药”。

　　只能去省会城市长沙的医院。出发前，周洋要先去本地医院找医生开具“药品外购申请表”，然后分别经过科室主任、医院副院长签字，再到医院中心备案盖章，最后再去市医保局盖章。

　　然而带着完整的手续到了长沙，买药也并不顺利，多家医院同样表示没进“泰瑞沙”。好不容易，周洋才在湖南全省最负盛名的湘雅医院开到了药。可到了2019年上半年，周洋再去，那里的医生也变得支支吾吾，“有时候有，有时候就说让我再等等看。”

　　周洋父亲身体里的癌细胞不会等，一旦没有靶向药的抑制，它们很快就会重新疯狂生长。

　　没进医保前，买不起药;进了医保后，开不到药。从前年底到去年年中，这是许多抗癌药使用者面临的困境。

　　为什么药品明明进了医保，又降了价，却“消失”了?2018年底，癌症病人交流平台“与癌共舞”论坛上，曾推测主要原因有3点:一是医院确实没进这种药物，二是医院有药费占比考核，三是医院有医保限额。后两种原因都会导致医院即使进了药，也不愿开给病人吃。

　　所谓药占比，简单来说，就是病人看病的过程中，买药的花费占总花费的比例。2015年，国家卫计委出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出，力争在2017年将试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右。

　　考核药占比的初衷是为了纠正我国医疗机构长期以来“以药养医”的局面，以减轻患者的用药负担，同时节约有限的医保经费。可一刀切的30%的考核标准却让很多医生陷入两难之中。

　　郑州大学附属第一医院乳腺外科医生吕鹏威曾在微博上记录这样一件事情:又收了一个外院断药、来我院打“赫赛汀”的患者。看着冰箱里几十盒“赫赛汀”，想想我的药占比，头就大。用吧，药占比已经超了规定的一倍;不用吧，可病人确实需要啊!

　　虽然相比进入医保目录前已大幅降价，但抗癌药的价格与其它临床药物相比依然高出不少，自然就更容易导致药占比超标。

　　“很多医生下班后，都要在办公室计算当天的药占比。”先后就职于中日友好医院和地坛医院的孙玲解释说，药占比就是一道算术题，当医生无法控制治疗总费用这个分母大小时，最好的办法就是减小药品费用这个分子。最终导致医院不愿意进高价医保药，医生也不愿意开高价医保药。

　　“可根据病情不同，有的科室用药多，有的科室用药贵，还有的科室用药又少价格又便宜，这都不是靠医生主观意愿能改变的。”多位医生在接受记者采访时坦率表示，当药占比超标导致整个科室屡屡被罚奖金时，先治病还是先算账就成了一个难以回答的问题。

　　四方博弈，没有“药神”

　　周父“不想活了”。

　　等到周洋发现时，他不仅偷偷停了药，还重新抽起了患病之初就戒掉的香烟。随之而来的是病情快速恶化，周父开始整夜咳嗽，难以忍受的骨痛让他变得暴躁易怒。

　　“药太贵，怎么说他都不肯再吃药了，他怕耽误了儿子的下半生。”一边是以决绝方式“求死”的丈夫，一边是天天熬夜挣加班费的儿子，夹在中间的周母除了抹眼泪，想不出任何办法。

　　周洋不死心。继续在各个医院辗转买药的过程中，他又听熟了一个词汇，叫“医保控费”。

　　所谓“医保控费”其实是指当前医疗保险实施的“总额预付”制度